生活旅遊
2018-07-16-星期一
◎勁車網 │
 
 





洗腎疏失連連 凸顯防錯機制重要
 
【記者王文智台北報導】繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失,成大醫院5日也差點用漂白水替患者洗腎。衛福部司長石崇良6日表示,人為的工作就可能出錯,凸顯防錯機制重要性,3案將做成學習案例供他院借鏡。

台大醫院6月底爆發加護病房醫護人員在替患者洗腎時,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,隨後又傳出中國醫藥大學附設醫院早在2月就發生同樣的洗腎疏失,5日再傳出成大醫院洗腎中心差點將漂白水當做透析藥水,所幸機器發出警示聲,讓護理人員及時發現,漂白水未進入病人體內。

衛福部醫事司司長石崇良6日指出,只要是人做的工作都有出錯的機會,應該更注意、小心,從這3起事件中也能發現,成大醫院的機器有防錯機制,才沒釀成意外,凸顯系統除錯機制的重要性。

石崇良說,未來等到這3家醫院各自做出事件分析、改善後,將透過醫院評鑑機制,將改善報告做成學習案例,讓其他醫院借鏡。

此外,衛福部也正在修訂「醫療事故預防及爭議處理法」,當醫院遭遇重大醫療事故時,鼓勵醫院主動通報主管機關,通報事證不可當作證據,也不會被行政處分。2018/7/6

   
 
Copyright © 2012 自立晚報. All rights reserved. 版權所有,禁止擅自轉貼節錄